Doppler tarama testi

Yapılan çalışmalar, rahimden plasentaya ve buradan da bebeğe kan götüren yapıların 20-24. haftalar arasında incelenmesiyle gebeliğin ilerleyen haftalarında preeklampsi, rahim içi gelişme geriliği, plasentanın erken ayrılması ve bebeğin rahim içinde aniden ölmesi gibi normal dışı durumların ortaya çıkması açısından daha büyük risk altında olan anne adaylarının belirlenebileceğini göstermektedir.

Bu verilere dayanılarak önerilen tarama testinde 20. haftadan itibaren her iki rahim ana atardamarlarının ("uterin arter") kan akımları Doppler cihazıyla ölçülmekte ve ultrasonografi ekranında ortaya çıkan kan akımı dalga şekilleri görsel olarak gözden geçirilmektedir.

İnceleme neticesinde atardamarların bir veya ikisinin dalga şekillerinde görsel olarak çentikleşme ("notch") saptandığında ve / veya atardamarların bir veya ikisinin akım ölçümlerinde direnç artışı saptandığında inceleme "patolojik" olarak yorumlanmaktadır. Yine her iki atardamar akım ölçümleri arasında belirgin bir farklılık olması da patolojik olarak değerlendirilmektedir.

İnceleme "patolojik" olarak sonuçlandığında ne olur?

Tek taraflı çentikleşme özellikle erken (20. haftada) yapılan ölçümlerde saptanabilmekte ve bu durum 24-26. haftalarda tekrarlanan incelemelerde kaybolabilmektedir. Bazen tek taraflı çentikleşme gebeliğin sonlarına kadar devam edebilmektedir. Tek taraflı çentikleşmenin yukarıda sayılan riskleri ne kadar artırdığı konusunda yorum yapmak zordur.

Özellikle çift taraflı çentikleşme gözlendiğinde ve bu durum tekrarlanan ölçümlerde de devam ettiğinde riskin belirgin bir şekilde arttığı gözlenmektedir.

Yine direnç artışı veya iki arter arasında belirgin farklılık saptandığında da özellikle preeklampsi ve/veya rahim içi gelişme geriliği riski artmış bulunmaktadır.

Yukarıda sayılan tüm durumlarda gebeliğin seyri daha dikkatli bir şekilde izlenir.

Doppler tarama testi her anne adayına uygulanmalımıdır?

Doppler incelemesi ultrasonografi cihazının ana birimine ve inceleme probuna bağlı özel ve pahalı bir cihazın varlığını gerektirir ve bu incelemeyi yapan kişi bu konuda eğitim görmüş olmalıdır. Bu nedenle ne ülkemizde ne de diğer ülkelerde Doppler tarama testinin tüm anne adaylarına uygulanması mümkün gibi görünmemektedir. Şu an için en mantıklı olanı Doppler tarama testinin yukarıda sayılan normal dışı durumların gelişimi açısından yüksek risk altında olan anne adaylarına uygulanmasıdır.

Doppler incelemesi nedir?

İncelemenin temellerini atan Christian Doppler adlı bilim adamının ismiyle anılan bu inceleme tıpta bölgesel kan akım hızı değişikliklerinin değerlendirilmesinde sıkça kullanılır.

Doppler incelemesinde hareket etmekte olan bir nesneye ses dalgaları gönderilmekte ve geri alınmaktadır. Gönderilen ve geri alınan bu ses dalgalarının frekansları nesnenin hızına göre değişmekte ve bu farklılık bilgisayar tarafından işlenip ekrana grafiksel olarak aktarılabilmektedir. Böylece belli bir damarın içindeki kanın akım hızı hem şekil olarak görüntülenebilmekte hem de akım hızına karşı oluşan direnç de matematiksel olarak hesaplanabilmektedir.Tıptaki uygulamalarda hareket eden nesne alyuvarlar, yani akmakta olan kandır. Ortaya çıkan görüntüye de doppler akım eğrileri adı verilir.

Doppler incelemesinde ölçümü yapılacak olan damarın bulunması doğru bölgenin akımının ölçülebilmesi açısından çok önemlidir. Bu da iki şekilde mümkündür. Renkli Doppler cihazlarıyla bölgedeki damarların renkli olarak görüntülenmesi ve incelenecek damarın bu görüntüden seçilmesi, ya da oluşan Doppler akım eğrileri arasından incelenecek damarın o damara özgü akım eğrisinin görüntüsü bulunana kadar adeta deneme yanılma yoluyla incelemenin sürdürülmesidir.

En doğru ve en kısa yol elbette renkli sistemler kullanılarak incelenecek damarın görülerek ölçülmesidir. Ancak renkli Doppler sistemleri diğer sisteme göre çok daha pahalıdır.

Gebelikte damarlarda oluşan doğal değişiklikler

Plasenta oluşmaya başladığı andan itibaren bebeğe mümkün olacak en fazla miktarda kan akımını ulaştırmaya yönelik olarak plasentaya kan ulaştıran atardamarlarda (uterin arter) bölgede kan damarları genişler ve içlerinden geçen kana daha az direnç gösterirler. Böylece gebelik ilerledikçe bölgesel kan akımı artar. Bu durum kendini Doppler kan akımı ölçümlerinde direncin sayısal olarak düşmesi ve kan akım eğrilerinde önceden bölgede doğal olarak var olan çentikleşmenin kaybolması şeklinde gösterir.

Çentikleşme vücuttaki atardamarlarda sıklıkla var olan bir bulgu olarak uterin arterlerde gebelikte sıklıkla 20. haftaya kadar kaybolmasına karşın, doğal seyrin bazen yavaş olabilmesi nedeniyle 24 hatta 26. haftaya kadar gecikebilir. Bu nedenle bazı anne adaylarında 20. gebelik haftalarında saptanan çentikleşme bulgusu 24-26. haftada yapılan ölçümlerde kaybolmuş olarak izlenebilir.

Doppler incelemelerinin gelişmekte olan bebek üzerine zararlı etkileri var mıdır?

Doppler incelemesinin doku ısısını artırıcı ve bölgesel erime yapıcı özellikleri normal ultrasonografiden daha fazladır. Bu nedenle normal ultrasonografinin güvenilir olduğunu belirten çalışmaları Doppler incelemelerine uyarlamak imkansızdır. Ancak yapılan çalışmalar ve doktorların klinik izlemleri kalite kontrolü düzenli olarak yapılan bir doppler cihazıyla, tecrübeli bir kişi tarafından yalnızca gerekli durumlarda uygulanan ve mümkün olan en kısa sürede tamamlanan bir Doppler incelemesinin bebek üzerinde zararlı olmasının olağan olmadığını göstermektedir

11-14 TESTİ

Türkiye'de Trizomi 21 (Down sendromu) risk belirlemesinde kullanılan en yaygın test halen üçlü testtir. Ancak bebeğin 11.-14. gebelik haftaları arasında ense pilisi kalınlığının ölçümü, beraberinde anne adayından alınan kanda beta HCG ve PAPP-A ölçümü ve bunlardan elde edilen değerlerin bilgisayara girilmesi ve özel bir programa tabi tutulmasıyla da Down sendromu riski belirlenebilmektedir.
Değerlendirmenin temelinin dayandığı bilimsel veriler

Ense pilisi kalınlığı

Başta Trizomi 21 ve Trizomi 18 olmak üzere çeşitli kromozom anomalilerinin bir kısmında, fetuslarda ense kalınlığının bölgedeki sıvı birikimine bağlı olarak arttığının gözlenmesiyle birlikte bu ölçümün prenatal tanıda uygulanabilirliği hakkında teoriler üretilmeye başlanmıştır.

Fetusun ense pilisi kalınlığı trizomi dışında çok çeşitli nedenlere bağlı olarak artabilir. Bunlar arasında kistik higroma adı verilen sıvı birikimi yıllardan beri Turner sendromu (45 XO şeklindeki kromozom anomalisi) ile ilişkili olduğu bilinen bir durumdur. Gerçekten de kistik higroma tanısı konan ve bu nedenle ileri inceleme yapılan bebeklerde %70 oranında Turner sendromu adı verilen kromozom anomalisine rastlanmaktadır.

Fetusta kalp hastalıkları, akciğer hastalıkları, iskelet yapısıyla ilgili hastalıklar, konjenital enfeksiyon ve diğer hastalıklara bağlı olarak da ense kalınlığı artmış bulunabilmektedir.

Son durum

Henüz yeni olan bu yöntemin uygulanmasında temel sorun ense kalınlığının doğru ölçülmesidir. Bu ölçüm ise sanıldığı kadar kolay değildir. Ense pilisi kalınlığını milimetrenin onda birini ölçecek hassasiyette ultrason aletleri kullanılmalı ve ölçüm esnasında gebelik haftasındaki normal anatomik yapılar (amnios zarı) fetusun ense pilisinden ayırt edilebilmelidir. Bu da tecrübe gerektirmektedir. Yine fetusun bu gebelik haftalarında hareketlenmeye başlamış olması, ölçümün hassas bir şekilde yapılabilmesi için bazen 20 dakika ve hatta daha uzun süren sabırlı bir bekleyişi zorunlu kılmaktadır.

Bilgisayar programı milimetrenin onda birindeki farklılıklardan bile etkilenmekte ve örneğin 1.4 milimetrelik ense pilisi kalınlığı ile 1.7'lik ense pilisi kalınlığı ölçümü arasında bile bariz farklılıklar görülebilmektedir Aşağıda birinci resimde ense pilisi kalınlığı nispeten doğru olarak ölçülmüş, ancak ikinci resimde ideal olarak ölçülmüş şekilde görülmektedir. Birinci resim ile ikinci resim aynı fetusa ait olmalarına karşın birinci ölçüm 1.9 mm, ikinci resim ise 1.6 mm olarak ölçülmüştür. Bu fark çok anlamlı gibi görünmemesine karşın bilgisayara girildiğinde belirlenen risk oldukça farklı olmaktadır!

Sonuç olarak, incelemede bebeğin BPM'si, ense kalınlığı, anne adayıyla ilgili bazı bilgiler, kan ölçüm sonuçları bilgisayara girilmekte ve bilgisayar programı bu verileri aynen üçlü testteki gibi Down sendromu oluşma riskine dönüştürmektedir.

Bu incelemeye tabi tutulan anne adaylarında risk yüksek bulunduğunda amniyosentez ya da koryon villus biyopsisi gibi invaziv girişimle kromozom analizi önerilmektedir. İncelemeyi yaptıran anne adaylarının az ihtimalle de olsa böyle bir ileri inceleme gerekebileceğini bilmeleri önemlidir.

İncelemeye katılan anne adaylarındaki kromozom anomalileri %90'lık bir oranda yakalanabilmektedir. Bu haliyle bu yeni değerlendirme yöntemi, %60'lık bir trizomi yakalama oranı olan üçlüteste göre daha üstündür.

İncelemenin diğer önemli bir özelliği de bu haftalarda fetusun anomaliler açısından ayrıntılı bir şekilde incelenebilmesidir. Bu haftalarda elbette tüm anomaliler saptanamaz. Ancak anensefali, ekstremite problemleri gibi bu haftalarda belirti veren anomaliler bu inceleme sayesinde daha erken tanınmaktadır.

Bu inceleme yapıldığında yine de Üçlü test yapılması gerekir mi?

Üçlü test trizomiler dışında, başta nöral tüp defektleri olmak üzere diğer bazı anomalilerin de riskini belirler. Üçlü testte kandaki alfafetoprotein (AFP) değerleri bu konuda önemli bilgiler verebilmektedir. Ancak AFP ile taranabilen anomaliler, yüksek çözünürlüğü olan ultrason ile yapılan incelemelerde ("ayrıntılı ultrason") gözlenebilmektedir. Bu nedenle bazı doktorlar benim de kabul ettiğim görüşe göre 11-14 testinden sonra 19-23. haftalarda ayrıntılı ultrason yapılacaksa, ayrıca üçlüteste gerek olmadığı kanısındadırlar. Bazıları ise üçlü testin anne adayında preeklampsi gelişip gelişmeyeceği konusunda da bilgiler verebilmesi nedeniyle üçlü testin 11-14 testi yapılmış olsa da yine de yapılması gerektiğini savunurlar.

PRENATAL TANI-ÜÇLÜ TEST

Üçlü test tüm anne adaylarına 16.-18. gebelik haftaları arasında önerilen bir kan testidir. Anne adayından alınan kanda üç ayrı hormon ölçümü yapılır. Hormon ölçüm sonuçları, anne adayının yaşı, kilosu, sigara kullanıp kullanmadığı gibi değişkenler ve gebelik haftasıyla birlikte özel bir bilgisayar programına girilerek işleme tabi tutulur. Bu işlem neticesinde anne adayının bebeğinde Trisomi 21 (Down sendromu), Trisomi 18 ve nöral tüp defekti (NTD) var olma olasılığı belirlenir. Hazırlanan üçlü test raporunda bu üç anormal durum için risk ayrı ayrı belirtilir.

Unutulmaması gereken en önemli nokta üçlü testin tanı koymadığı yalnızca tarama yaptığıdır. Tarama testlerinin amacı belli bir hastalık açısından riski yüksek olan kişileri belirlemek, yani bir hastalığın esas tanısını koyduracak testin kimlere uygulanmasının gerekli olduğunu belirlemektir. Down sendromunun kesin tanısı amniosentez ile elde edilen fetal hücrelerin kromozomlarının incelenmesiyle konur. Amniosentezi her anne adayına uygulayamayacağımıza göre, kimlere uygulamamız gerektiğini bilmeliyiz. İşte üçlü test bunun ayrımını yapmada bize yardımcı olur.

Üçlü testin doğruluğunu kısıtlayıcı en büyük faktör bebeğin gebelik haftasının yanlış değerlendirilmesi, kilonun hesaba katılmaması ve çoğul gebelik olgularının göz ardı edilmesidir. Gebelik haftası belirlenirken anne adayının belirttiği son adet tarihi ultrasonla mutlaka teyit edilmelidir

Üçlü test ile 11-14 testi karşılaştırması

Down sendromu riskinin belirlenmesinde özellikle 2000 yılının sonlarından itibaren giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanan 11-14 testinin en önemli iki özelliği 11-14. haftalar arasında yapılması nedeniyle risk tahminini daha erken haftalarda yapması ve ikinci ve daha önemli özelliği testin hassasiyetinin üçlü teste göre belirgin şekilde daha yüksek olmasıdır.

11-14 testinin bu avantajı yanında üçlü teste göre dezavantajı, 11-14 testinde anne kanında alfafetoprotein (AFP) ölçümü yapılmamasıdır. Üçlü testin yapıldığı haftalarda anne kanında AFP yüksekliği saptanması bebekte yukarıda anlatılan bazı anomalilere işaret etmesi yanında, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkması muhtemel bazı normal dışı durumlar konusunda da uyarıcı olmaktadır. AFP yüksekliği saptanan anne adaylarında gebeliğin ilerleyen haftalarında preeklampsi, IUGG (bebekte gelişme geriliği), ablasyo (plasentanın erken ayrılması) gibi normal dışı durumlar istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artmaktadır.

NST(Non Stres Test)

NST bebeğin iyilik halinin değerlendirilmesinde en sık uygulanan testtir.Rahim kasılmalarının olmadığı bir dönemde yapıldığı için üzerinde herhangi bir stres olmayan bebeğin durumu değerlendirilir.Nonstres test olarak adlandırılması bu yüzdendir.annenin dinlenmiş ve tok olduğu bir dönemde yapılması idealdir.

Anne adayı yatar ya da yarı oturur durumdayken ‘Kardiotokograf’ adı verilen bir cihaza bağlı iki prob (yaklaşık 8-10 cm çapında yuvarlak plaka tarzında yapılar) karnına bir kemerle bağlanır. Bu problardan biri bebeğin kalp atışlarını algılar.Diğeri de rahim kasılmalarını ve bunların şiddetini algılar.Aynı zamanda anne adayına bir buton verilir ve bebek hareketlerini her hissedişinde butona basması istenir.Genelde 20 dakika boyunca tüm veriler özel bir kağıt üzerine kaydedilir.

Böylece - 20 dakika içinde bebek kalp atım hızını
- Rahim kasılmaları olup olmadığını ve varsa şiddetini
- Bebek hareketlerinin sıklığını ve bebek hareketleri ile kalp atım hızındaki değişiklikleri
saptamak mümkün olur.Bütün veriler özel bir kağıt üzerine kaydedilir.

Anne karnında bebeklerin kalp atış hızı normalde dakikada 120-160 arasında sürekli bir değişkenlik içindedir.Kısa dönem ve uzun dönem değişkenliği olarak değerlendirilen bu durum bebeğin merkezi sinir sisteminin iyi durumda olduğunu gösterir.Aynı zamanda bebeğin her hareketi kalp atış hızında belirgin bir artışa neden olur. ‘Akselerasyon’ adı verilen bu artışların ne kadar sürdüğü ve kalp atış hızının ne kadar arttığı değerlendirmede önemlidir.

20 dakikalık kayıtta bebeğin kalp atışlarının normal sınırlar içinde olması , değişkenliğin normal olması, bebek hareketleri ile istenen özelliklere sahip akselerasyonların bulunması durumunda NST ’reaktif’ olarak nitelendirilir. Reaktif bir NST bebeğin plasentadan yeterli besin ve oksijen aldığını, merkezi sinir sisteminin iyi çalıştığını gösterir.NST reaktifse bebek için sonraki bir hafta için herhangi bir risk bulunmadığı söylenebilir Ancak doğaldır ki NST nin plasentanın erken ayrılması, göbek kordonu problemleri gibi ani olarak ortaya çıkabilen sorunlar için önceden belirleyici olması mümkün değildir.

İstenen kriterleri karşılamayan NST ler 'nonreaktif' olarak nitelendirilir.Non reaktif NST nin yanılma payı hayli yüksektir.Yani bebeğin durum iyi bile olsa NST non reaktif olabilir.Bebeklerin tam olarak aynı olmasa da uyku ve uyanıklık dönemleri olarak isimlendirilebilecek periodları vardır.Uyku döneminde bebek az hareket eder ve kalp atışlarındaki değişkenlik azalır. NST nonreaktif ise bir süre sonra tekrarlanması ya da 'akustik stimülasyon' adı verilen bir uyarı sonrası NST ye devam edilmesi önerilir.Tekrarlanan NST lerin hepsi non reaktifse duruma göre CST , fetal biofizik profil veya doppler ultrasonografi ile bebeğin durumunun değerlendirilmesi gerekir